参加サンカ申込書モウシコミショ
						エントリー締切シメキリ 9月ガツ8日カ(月ゲツ)必着ヒッチャク
							年ネン　　 月ツキ　　 日ヒ
	フリガナ				19　　　年ネン　　　　 月ツキ　　　　 日ヒ 生ウまれ 血液型ケツエキガタ：RH　　　　　　　　　　 型ガタ
	お名前ナマエ
	フリガナ
	ご住所ジュウショ
	お電話デンワ	ご自宅ジタク：			携帯ケイタイ電話デンワ：
	緊急キンキュウ連絡先レンラクサキ		電話デンワ番号バンゴウとどなた様サマ方カタかご記入キニュウをお願ネガいします。
							様サマ方カタ
	運転ウンテン免許証メンキョショウ番号バンゴウ				平成ヘイセイ　 年ネンまでの誕生日タンジョウビまで有効ユウコウ
	参加サンカ車両シャリョウ			PRA会員カイイン No.
				PRA会員カイインの方カタのみご記入キニュウください。
	年式ネンシキ		メーカー		車名シャメイ
	登録トウロク番号バンゴウ ナンバー	全スベてご記入キニュウください			排気量ハイキリョウ
	モディファイ箇所カショ：
				参加サンカ誓約書セイヤクショ
	私達ワタシタチは、2003年ネン6月ガツ15日ニチのムーンオブジャパン(株カブ)主催シュサイのドラッグレースイベントへの参加サンカにあたり、イベントの趣旨シュシに基モトづき万全バンゼンの注意チュウイを払ハラい敢行カンコウいたします。関連カンレンして起オこった死亡シボウ、負傷フショウ、その他タの事故ジコで、私達ワタシタチは主催者シュサイシャ、イベント役員ヤクイン、係員カカリイン、他ホカの参加者サンカシャ・運転者ウンテンシャ・ピットクルーに対タイして非難ヒナン、責任セキニン追及ツイキュウ、損害ソンガイ賠償バイショウの要求ヨウキュウをしないことを誓約セイヤクいたします。 事故ジコが主催者シュサイシャ、大会タイカイ役員ヤクインの手違テチガい等トウが起因キインした場合バアイであっても変カわりません。 運転者ウンテンシャは各カク走行ソウコウ枠ワクの参加サンカについてしかるべき適格者テキカクシャであり、参加サンカ車輌シャリョウについてもオイル、タイヤ、灯火トウカ類ルイは勿論モチロン、その他タ走行ソウコウに際サイし必要ヒツヨウとされる箇所カショは全スベて点検テンケン済ズみで、コースまたはスピードに対タイして的確テキカクであることを誓約セイヤクいたします。 本ホンイベントに参加サンカするエントラント、ドライバー、ピットクルーの氏名シメイ等トウ、参加サンカ車輌シャリョウの写真シャシン、報道ホウドウ内容ナイヨウ、記載等キサイトウの権限ケンゲンを主催者シュサイシャが持モつことを承諾ショウダクいたします。 私達ワタシタチの過失カシツで本ホン会場カイジョウの所有ショユウする施設シセツ機材キザイ、車輌シャリョウ、建物等タテモノトウに損害ソンガイを与アタえた際サイはその損害ソンガイを速スミやかに弁償ベンショウする事コトを誓約セイヤクいたします。
	平成ヘイセイ　　　　　　　 年ネン　　　　　 月ツキ　　　　　　 日ヒ
	申込モウシコミ者シャ 署名ショメイ：				保護者ホゴシャ 署名ショメイ：
				印イン			印イン
	運転者ウンテンシャ 署名ショメイ：				同伴者ドウハンシャ 署名ショメイ：
				印イン			印イン
		運転者ウンテンシャが申込モウシコミ者シャと異コトなる場合バアイご記入キニュウください。